13年HIV患者队列研究：艾滋病人预期寿命延长10年

关键词：HIVART疗法 队列研究

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<The Lancet HIV>杂志今年5月的文献报道：根据1996-2013年一项HIV阳性患者队列研究表明，20世纪90年代中期抗艾滋病药物开始使用以来，欧洲和美国HIV感染者的预期寿命已经延长了10年。研究显示，从2008年起年龄满20周岁的患者，在2008年后的任何时间接受治疗，他们的预期寿命将达到78岁，和正常人相差距离缩短。

作者：Pingbing/基因慧特约（欢迎投稿info@genonet.cn）

编者：基因慧（版权所有，转载请注明来源）

 

二十年以来，抗逆转录病毒的联合治疗（antiretroviral therapy，ART）一直是欧洲和北美治疗HIV-1感染的标准方法。现阶段的ART疗法明显优于第一代ART疗法，它可以更好地抑制HIV的复制，毒性更低，对抗性的遗传障碍更高，减轻了患者的药物负荷（通常是1天1片药），而且副作用更小。

过去二十年，对HIV携带者的其他方面的医疗卫生服务也得到了极大改善，比如机会性感染的治疗和预防、并发症的管理。卫生服务管理的加强、疾病诊断和健康促进等方面的改善对预后的影响也是良性的。

 

如何准确评估这些改善对预后以及预期寿命的影响，对患者、临床医生和医疗卫生服务计划来讲，都是极为重要的。这项研究分析了1996-2013年间开始接受联合ART疗法患者的3年生存率和预期寿命的变化。

该研究分析了参加ART-CC的共18个欧洲和北美洲HIV-1队列的数据。如果患者（年龄≥16岁）在1996-2010年间接受过3种或者更多种药物的抗逆转录病毒治疗，就会被列为研究对象。队列研究由伦理委员会或者机构审查委员会批准。使用标准的数据采集方法，对符合条件的患者，研究人员进行了至少3年的跟踪随访，期间至少每6个月随访一次。

 

研究使用Cox模型评估了ART启动后第一年、4个日历周期中ART启动后第二年以及第三年的调整后（针对年龄、性别、AIDS、高危群体、CD4细胞计数和ART起始阶段的HIV-1RNA）全因死亡率和特殊因素死亡率的风险比（hazard ratios，HRs）。研究利用ART启动的日历周期评估了预期寿命。

这项研究包括了88504名艾滋病患者，其中2106人在ART启动的第一年死亡，2302人在ART启动的第二年或者第三年死亡。

结果显示 女性占比从1996-1999年间的20%增加到2004-2007年间的28%，随后在2008-2010年间又下降到了21%（表1）。注射毒品的人数从17%下降到了7%。

表1:不同日历周期下，在开始ART疗法时的患者特征和死亡数目。

ART疗法开始后1年CD4细胞数目的中值从1996-99年间的每μL 370个（IQR 211-572）增加到2008-10年间的每μL 430个（295-570）。每mL 500个拷贝及其以下的HIV-1 RNA病毒载量的患者比例从1996-99年间的71%增加到2008-10年间的93%。

1996-99年间，大多数患者始于基于蛋白酶抑制剂的治疗（protease inhibitor-based regimen），然而，2000年后基于非核苷酸反转录酶抑制剂的治疗（nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)-based regimens）才开始流行起来（表2）。

ART启动后第一年，2008-10年间接受ART的患者较2000-03年间接受ART患者有较低的全因死亡率（adjusted HR 0.71，95% CI 0.61-0.83）（图1）。在ART启动后第二年或者第三年，2008-10年间接受ART的患者较2000-03年间接受ART患者的全因死亡率也低（0.57，0.49-0.67）（图2）。年病毒载量和CD4细胞数目并不能完全解释死亡率下降的原因。非艾滋病患者的死亡率，无论是与2008-10（vs 2000-03）年间启动ART后第一年（0.48，0.34-0.67）还是与第二年和第三年（0.29，0.21-0.40）患者的死亡率相比，都较低。1996-2010年间，接受ART 、20岁女性患者预期寿命增加了9年，男性患者预期寿命增加了10年。

表2:不同日历周期下，第一次治疗时所用特异性抗逆转录病毒药物的艾滋病患者比例

图1不同日历周期下，ART疗法启动后第一年的未调整和调整后的全因死亡率风险比

针对ART启动时的年龄、性别、AIDS、风险人群、CD4细胞数目和HIV-1 RNA进行调整.

图2不同日历周期下，ART疗法启动后第二年和第三年的全因死亡率风险比

针对ART启动时的年龄、性别、AIDS、风险人群、CD4细胞数目和HIV-1 RNA进行调整。

无论男性还是女性，ART启动的日历周期内预期寿命均呈增加的趋势（图3）。当基于ART启动后第二年和第三年间的死亡率评估预期寿命时，平均的死亡时年龄要比基于ART启动后前三年间的死亡率所评估的预期寿命高10岁。不同日历周期之间，在使用随访前三年以及随访第二年和第三年的数据分别评估时，预期寿命的增加是非常相似的。2008-10年间、启动ART疗法、20岁患者1年的CD4细胞数目每μL多于350个，他们的预期寿命为78.0岁（77.7-78.3）。

图3不同ART治疗日历周期下，20岁时接受ART疗法的携带HIV男性和女性的预期寿命。

预期寿命的评估基于随访的前三年间以及随访的第二年和第三年间的死亡率。

讨论：

自2008年起的后ART时代，ART前三年间的生存率仍在持续提高，开始接受ART的艾滋病患者的生存时间更长，能够比在较早开始接受治疗的患者生活质量更高。这可能反应了现代抗逆转录病毒药物毒副作用的降低、依从性的提高、携带HIV耐药株患者更多的选择性，预防措施以及并发症管理的改进，使得针对其他感染和状况也有更好的治疗手段。预后模型和预期寿命的评估应当随着各方面的进步而不断升级。

 

随着医疗卫生服务的改善，HIV阳性患者将可实现带病生存，临床医生正在积极诊断和治疗HIV导致的并发症，包括心脏疾病、丙型病毒性肝炎和癌症等疾病。

HIV病毒携带者预期寿命的信息和对其寿命可以接近正常人的普及，对鼓励艾滋病高危人群检测HIV是非常重要的，一旦确诊感染立即启动ART。这也可以减少对HIV携带者的歧视，帮助他们获得保险或者工作机会。ART作为一种鸡尾酒疗法，从1996年起被广泛应用，它使用3种及以上的药物阻止病毒的复制。但是ART并不能治愈疾病，而且治疗是终生的。即便如此，世界卫生组织（The WorldHealth Organization，WHO）仍然建议，患者确诊后应尽快启动ART。

针对艾滋病的治疗还存在其他许多亟待解决的问题，比如欠发达国家的许多患者确诊时间较晚，即使能够确诊，他们也很难获得治疗或者负担得起治疗费用。

 

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