第九届中国胎儿医学大会会议笔记:第一天

关键词:胎儿医学 产前诊断 会议笔记

作者:上海市第一妇婴保健院胎儿医学科

 

当初夏的上海沐浴在温暖的阳光里,第九届中国胎儿医学大会在美丽的上海松江隆重举行。秉承一贯的“立足临床、服务临床”宗旨,迈入第九年的中国胎儿医学大会围绕“过度医疗”的主题,展开了多角度多层面的讨论与剖析,为参会者多场带来精彩的演讲。

大会特邀演讲:过度医疗
随着技术的发展和资源的开发,医疗行业不断发展,医疗资源不再是几十年前的落后状态,原本有限的医疗资源变得充沛多样,原本单一的治疗手段变得种类繁多。但技术进展带来的问题也相应凸显。“病人究竟需要什么样的医疗?”段涛教授通过一问一答,列举了胎儿医学领域目前过度医疗的现象:盲目建立胎儿中心引进胎儿镜,盲目使用射频消融技术、盲目地“保胎”。段教授分析了出现这些现象背后的几个动因,技术驱动,Ego驱动和利益驱动,由这些驱动下出现了比如“保胎产业”及“保胎大王”等乱相。病人就医时,最基本的需求是在安全的前提下,提供具有成本效益的治愈方案(keep me safe, heal me, be nice to me, don’t waste my money)。因此如何做到规范地为病人提供真正有价值有节制的治疗方案,让病人得到有质量,有节制,有节奏,有节操,有温度的照顾。这是每一个从事胎儿医学的从医者的责任。
38岁高龄,有一系列基础疾病史的刘佳第一次以病人的身份,分享了一个双胞胎母亲从保胎到分娩的曲折妊娠历程。在她娓娓道来将近10年的艰辛的就医旅程中,我们一起体会到一个把生意全部放下,只做看病这一件事情,在求访了全国将近40所医院,如何从浩如海洋的各种大咖中找到靠谱的医生,在不同医生的判断和诊断中,如何从一无所知变得样样精通,在花费了将近160余万元的代价后,终于在关键的4位专家医生的帮助下给最终产下了一对可爱健康的双胞胎。但付出的金钱和精神的耗费是无以计量的。她以一个病人的身份呼吁更加有效便捷的转诊方案,更多的联合会诊,宣教,前期分诊体系的建立,保证不同层级医院的信息对称,避免更多的孕妇陷入迷途与困境。
全国妇幼检测办公室/中国出生缺陷检测中心的主任朱军教授接着指出由于超声技术的升级及卫生系统激励更多的检测和治疗等一系列原因,更加细微的异常的检出率增高,而这些软指标,超声表型,产前的表型却成为很多机构直接诊断,导致非合理治疗的依据,朱教授分享了一系列触目惊心的抽样案列,例如仅仅因为单纯性的脉络丛囊肿,孤立性轻度脑室扩张(10mm-12mm),单纯的透明隔腔增宽,单纯的鼻骨缺如,单纯的轻微肾盂扩张,单脐动脉等等这些软指标和独立表型的检出由于没有和产前咨询同步进行导致引产的处理结局。朱教授呼吁行业需要不断发展技术规范,规范化培训,专业人员需要按照循证证据和技术规范进行临床决策,产前咨询必须与产前技术的发展同步提高,产科医生与产前超声医生、与遗传学医师之间对话的必要性,以及推动基于基层的出生缺陷咨询更是重中之重。 
王小钦教授虽然不是母胎医学领域的专业人士,但作为复旦大学循证医学中心的负责人,她从循征医学的角度,为大家分享了循证医学在针对过度医疗问题上的解决路径,如果证据是是决策判断的基础依据,是理的一面,那么如何充分考虑个体化需求,结合价值观,资源分配,机会成本等就是情的一面。综合多因素,权衡利弊,以患者为中心,以证据为基础,考虑成本和效益,共同决策,才能使得循征的实践在临床应用中,发挥其指导和避免过度医疗的积极作用。 
在当前医疗的供应大于需求的前提下,怎么追求有价值的健康照护就成了医疗服务所需要解决的问题。来自台湾长庚医院的郑博仁教授从医疗经济学的角度探讨了如何进行有效益、有价值的胎儿健康照护。因为医疗的价值与医疗的品质、服务和成本有关,通过“品质量化”和“成本量化”,可以更细致地评估胎儿健康照护的价值,找到提高医疗价值的方向。郑博仁教授列举了追求高价值的照护所面临的障碍,并提出了相应的策略,如评估效价比、进行有后续干预措施的风险评估、进行团体产前卫教、使用互联网进行远距监测等等。高价值、高效益的医疗在服务患者的同时,也为地球的节能减碳贡献了一份力量。 
作为产前诊断和医学遗传学资深专家,北京协和医院基础学院医学遗传学系黄尚志教授从伦理的视角分析了产前诊断领域的过度医疗现象,他指出目前由于伦理学监督缺位:存在专业的坚守与社会环境的挤压的矛盾,医患关系的紧张度造成医生“筑高坝,防低水”,为了防止一些蛛丝马迹,医生为防止将来受到病人诟病,采取把能做的都做了的策略。在没有全国统一的共识下,各个地方的配置,遗传咨询的人配置不够,伦理学的人基本缺位。单纯靠医生个人的判断,也是将医生放在高风险的决断处境,需要把科学装到伦理学的容器里面,设立有度的科学共识,为技术的实践设立保护伞。另外,站在病人的角度,如何保障他们的知情权,胎儿的生命权,罕见病患者是否有生育权,这些公平权力如何在不断快速发展的技术环境中同步推进,也是黄教授提出的命题。 
当越来越多的产前检测技术出现后,从患者的角度出发,却面临着信息过载、如何进行知情选择的伦理困境。来自香港中文大学的董咚教授分享了关于无创产前检测技术使用中的问题和一些见解。很多时候患者并不只是基于医生给出的信息就能够做出选择,不同的教育、经济、文化背景的人对于同样的技术或信息会有非常不一样的理解,而这些影响因素又与社会资源的分配相关。同时,当NIPT被提供作为一项选择时,选择实际上也成为了一种责任,患者有时并没有“不选择”的自由。经验研究表明在我国的背景下,患者的知情选择不是“个人的决定”,而是基于“关系型的自主”。董咚教授最后介绍了医患共享决策(Shared Decision Making, SDM)的三方对话模式,提出医患应该“共舞”,在中国具体的社会情境中做出共享的决策。

 

本次胎儿医学大会的又一亮点是《中国胎儿生长受限诊断和处理专家共识》的发布。胎儿生长受限(FGR)是胎儿医学领域的重要问题,虽然包括美国、英国、加拿大在内的多个国家已发布共识,但国内缺乏一致的诊疗规范,是过度诊疗的重灾区。本次共识由上海一妇婴段涛孙路明教授团队、重庆一附院漆洪波教授团队、南京鼓楼医院胡娅莉教授、郑明明教授团队的专家共同执笔,历时三年终于完成。共识通过梳理临床问题、复习评价循证证据形成推荐。对缺乏充足临床证据的问题,首次采用相对客观的Delphi问卷方式、经过三轮论证讨论形成。孙路明教授介绍,Delphi问卷获得的专家意见相对封闭、客观,最大程度上体现了专家意见;后续的面对面讨论环节实现了深层次共识,更保证了共识的临床可行性。
孙教授具体解释了共识中FGR的定义、病因学、筛查预防及诊断部分。FGR的定义方面,她强调FGR是病理因素下胎儿未达到遗传生长潜能的情况。FGR不仅仅是SGA,也可以是AGA甚至LGA。本次共识达成严重FGR的定义,这部分胎儿不良预后的风险增加,应予以高度关注。病因学方面,共识建议充分评估母体因素(各种妊娠期合并症及并发症、自身免疫抗体等)、胎儿因素(详细超声结构检查、遗传学检查等)、胎盘脐带因素(子宫动脉血流及胎盘形态评估)、宫内感染(TORCH筛查)等,从而将FGR从SGA中鉴别出来。FGR筛查方面,孙教授梳理了母体高危因素、体格检查、母体血清学筛查、子宫动脉血流筛查的相关临床证据;建议详细的病史采集、高危人群孕 20-24 周子宫动脉血流筛查,有助于预测FGR;但宫高测量及血清学检查的筛查价值相对有限。FGR预防方面,提示应对高危孕妇从孕12-16 周起服用低剂量阿司匹林至孕36 周。FGR的诊断应包括预产期核实、超声评估、寻找引起SGA 的病理性因素三个部分。虽然已知定制曲线能够提高产前SGA 不良结局的检出,但在缺乏定制曲线的情况下应选择何种生长曲线目前尚未达成共识。 
郑明明教授详细阐释了共识中FGR的胎儿宫内监护部分。郑教授结合循证医学证据,回答各监护手段在FGR胎儿监护中的作用,并就如何制定FGR胎儿监护方案进行解读。他强调,FGR的宫内监护应包括生长及功能两个方面,以尽量避免漏诊那些未达到遗传生长潜能的AGA和LGA胎儿。他提到,对FGR高危妊娠进行脐动脉血流监测可降低围产期新生儿发病率和死亡率。如FGR胎儿的脐动脉血流正常,可间隔两周复查监护至孕37周;孕32周以后,大脑中动脉血流或胎心短变异异常可作为FGR宫内监护和终止妊娠的参考依据。郑教授还特别强调了超声质控在FGR监护中的重要作用。 
漆洪波教授详细解读了共识中FGR的干预部分。漆教授首先回答了FGR是否有有效的治疗措施这一问题:循证证据显示,住院保胎、营养补充、吸氧等均不能改善胎儿的宫内生长状况;药物治疗方面,阿司匹林可预防而非治疗FGR,而低分子肝素、西地那非等药物并不能改善胎儿生长和宫内健康状况;而对于FGR终止妊娠时机这一问题,共识建议要综合考虑孕周、病因、严重程度、当地新生儿救治能力等多方面因素综合决定。结合PORTO队列研究、GRIT研究等循证证据,共识对于不同孕周(孕24周前、孕24-28周、孕28-32周、孕32-34周、孕34-37周、孕37周以后)FGR胎儿作出相应干预方案。 
该共识全文将于2019年6月刊登于中华妇产科杂志及中华围产医学杂志
下午的大会则探讨了母体医学和胎儿医学共同关注的一些话题,围绕本次胎儿医学会的主题“过度医疗”引出议题
北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授带来了”流产诊治的依据和思考”。早孕期是否需要定期随访孕激素水平?低剂量阿司匹林是否可以预防复发性自然流产的发生?杨教授用强有力的循证医学证据回答了上述问题。50%~70%自然受孕会丢失,植入前或者末次月经之后一个月内,临床可识别流产率10%~15%。过多地反复检测孕激素水平只会徒增烦恼,使用孕酮判断妊娠预后的临床价值有限。在流产胚胎中,50%以上会发生胚胎染色体异常,对这种染色体异常相关的妊娠丢失,再昂贵的保胎治疗也无力回天。小剂量阿司匹林也不推荐常规用于自然流产的预防。在流产的保胎中,应遵循循证医学证据,尽量避免过度诊断和过度治疗。 
广州医科大学附属第三医院的陈敦金教授介绍了妊娠合并APS的高危孕产妇管理体系。陈教授详细解释了如何准确诊断APS,尤其强调当血清相关抗体阳性时,需间隔至少12周以上再次复查,不可凭借单次血清抗体阳性即按照APS进行相关治疗。单纯的APS并无使用羟氯喹治疗的指征。

 
云南省第一人民医院医学遗传科的朱宝生教授介绍了“先天性巨细胞病毒感染筛查与临床干预指南”。朱教授指出,对于TORCH感染,我们需要记住的原则是:母体感染并不一定发生胎儿宫内感染,胎儿感染也并不一定发生严重后果,先天性CMA感染85-90%出生时无症状。我国IgG阳性率超过90%,对于单纯CMV IgG阳性而IgM阴性的孕妇进行引产是过度治疗的反面案例。他详细介绍了胎儿CMV宫内感染的诊断标准,当孕妇疑诊巨细胞病毒感染时,应转诊至具有产前诊断和管理胎儿巨细胞病毒感染经验的临床医师进行处理。 
南京大学医学院附属鼓楼医院的周乙华教授带来了“围产感染临床处理中的过度干预问题”的精彩演讲。周教授介绍了如何判读乙肝两对半检测报告。他指出对于HBV感染的孕妇,当病毒载量<106IU/ml时,或HBeAg阴性,无需在孕晚期进行抗病毒治疗。对于高病毒载量者,孕28-32周开始抗病毒能减少母婴传播,但仍需要大样本、多中心、严谨的研究抗病毒治疗明确是否增加严重不良事件的发生。他特别之处,母乳喂养不增加HBV母婴传播风险,应鼓励母乳喂养,而孕妇所担心的“喂养过程中乳头破裂出血”仅增加暴露机会,却不增加感染的机会。无需对乳汁进行HBV-DNA的测定。脐血或出生后不久的HBV DNA或HBeAg阳性不能诊断乙肝感染,反之若阴性也无法排除乙肝感染。周教授还同时介绍了HIV感染、孕期梅毒感染、巨细胞病毒感染、风疹病毒感染和弓形虫感染的治疗案例。 
北京大学第三医院的赵扬玉教授带来了“复杂性双胎分娩时机的共识”,就复杂性双胎的分娩时机和分娩方式进行探讨。双胎终止妊娠的时机根据各国指南略有不同,目标在于保障母婴平安。如决定阴道分娩,强调需要有经验的产科医生和儿科医生严密监护下阴道试产。第二个胎儿的胎方位变化较为重要,20%第二胎儿胎位会改变胎位。建议两个胎心监护的探头同时进行监测两个胎儿。 
上海市第一妇婴保健院的蒋湘主任介绍了“双胎自发性早产的预防”。循证医学相关文献研究提示,宫颈环扎在单胎中治疗效果较明确,但在双胎中效果仍缺乏高质量证据,但紧急环扎可能显著延长妊娠时间,降低早产风险,改善围产儿预后。孕激素和宫颈托对于通过病史筛查出的自发性早产高危病例效果尚不明确。 
上海市第一妇婴保健院的邹刚教授探讨了“超声测量宫颈长度是否能预测双胎早产的发生”。他指出,目前指南尚未推荐对双胎进行宫颈长度的测量。多数文献认为双胎测量宫颈可以预测早产的发生。具体测量宫颈长度的孕周报道不一,连续测量宫颈长度的预测效果要优于单次测量。而关于不同绒毛膜性的双胎宫颈测量对早产的预测价值研究存在异质性。 
广州医科大学附属第三医院的陈敏教授的演讲议题是“孕妇输液及宫内灌注治疗单胎羊水过少有效吗?”。陈教授分析了羊水过少的原因,以及可能的干预手段。他认为,目前尚无治疗羊水过少的长期有效的方法,目前还没有足够的证据来知道临床使用羊膜腔灌注和饮水能治疗胎膜早破。 
长海医院的古航教授同样也就“单胎羊水异常诊治的相关临床问题”做了演讲,介绍了羊水过多和羊水过少的诊治标准、评估方法和分娩时机。他指出,对于羊水过少,建议使用最大羊水深度进行羊水量的评估,而对于羊水过多,使用羊水指数判断则准确性更高。

来源:公众号“一妇婴胎儿医学科及产前诊断中心”
编辑:Nicole
校对:Damine
审核:Mark

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